Гинекомастията- позната и не съвсем

Резюме

Гинекомастията представлява доброкачествено увеличаване на размера на млечните жлези у мъжа.  Състоянието може да се прояви самостоятелно или да е проява на различни други болестни процеси. Особено честа е сред активно спортуващи атлети, приемащи анаболни стероиди. Гинекомастията най-често е  само естетичен проблем за мъжа, но винаги следва да се търси причината за неговата поява. „Златен стандарт“ в лечението на стабилната гинекомастия е оперативното лечение, като минимално инвазивният подход е предпочитаният от пациентите и от хирурга, винаги, когато е показан.

Понятие за гинекомастия

Гинекомастията представлява доброкачествено състояние, характеризиращо се с увеличаване на млечните жлези при мъжете. Най-често е двустранна, но може да бъде и едностранна.

Състоянието може да се прояви самостоятелно, като не рядко съпътства или е проява на различни други болестни процеси (туморни, инфекциозни, токсични и др.), както е показано на таблица 1. Гинекомастията може да засегне всички възрастови групи.

Гинекомастията обикновено е безсимптомна и се открива като случайна находка по време на клиничен преглед или прави впечатление на пациентите и ги притеснява единствено като естетичен проблем (особено при активно спортуващи и културисти). Сравнително рядко тя може да се представи с болка и повишена чувствителност, особено ако състоянието е в стадий на нарастване на жлезата.

Диагноза

Диагностиката на гинекомастията включва най-общо подробен, целенасочен разговор с пациента, клиничен преглед, лабораторни и образни изследвания. По време на разговора се цели изясняване на обстоятелствата, които имат отношение към появата на гиекомастията, давността и характера на оплакванията, тяхната еволюция, съпровождащи заболявания, прием на медикаменти и анаболни стероиди. Изключително важно е в процесът на разговор с лекаря пациентът да разбере естеството на състоянието, възможните начини на терапевтично поведение, ползите и рисковете от различните методи на лечение, в т.ч. оперативното.

Клиничният преглед включва преглед на самите млечни жлези, както и преглед на щитовиднта жлеза и тестисите, а понякога и черния дроб. Клничният преглед най-общо представлява обстоен оглед и опипване (палпация) на посочените органи.

Лабораторните изследвания включват вземане на кръв и урина с цел установяване на общото състояние на организма, както и доказване или отхвърляне на възможните прични за гинекомастията (напр. различни хормонални нарушения). Образните изследвания включват такива на самите млечни жлези (ехография, мамография), както и при необходимост такива на други органи и жлези, като например ехография на черен дроб. При едностранна гинекомастия е важно да се отхвърли възможността да се касае за рак на млечната жлеза.

Оперативно лечение на гинекомастията

Клиничното поведение към пациентите с гинекомастия може да включва наблюдение и проследяване, консервативно лечение и оперативно такова. Дискутабилен и индивидуален е въпросът до кога следва да се наблюдава гинекомстията и кога следва да се извърши оперативното премахване на млечните жлези. Срокът, който се обсъжда в редица източници, е една година- период, за който жлезата стабилизира своите размери. Въпросът с изчкването е особено деликатен в случаите с козметични и/или психологични проблеми у пациента, както и при най-малко съмнение за злокачествен процес. Затова към всеки случай следва да се подхожда строго индивидуално.

• Предоперативна подготовка

От първостепенно значение и за хирурга, и за пациента е подробната информация и индивидуалният подход към всеки пациент. Предоперативно пациентът се информира подробно за това какъв е индивидуалният план при него и какво може да се очаква като резултати, рискове и усложнения. Взема се устно и писмено съгласие от пациента за извършване на оперативната интервенция. Пациентът се консултира от кардиолог и анестезиолог. Прави се фотозаснемане.

• Анетсезия и антибиотчна профилактика

Оперативната интервенция обичайно се извършва под обща анестезия, като в някои случаи може да се извърши и под локална анестезия без или със седация. Решението за това каква конкретно да бъде анестезията се взема съвместно с анестезиолога.

Антибиотичната профилактка включва прилагането на антибиотици с цел предпазване от инфекция, като съществуват различни схеми и подходи за приемане на антибиотиците периоперативно, т.е. преди, по време и след операцията.

• Оперативна намеса

Оперативната намеса се състои в остраняване на разрастналата се жлеза и/или наличната мастна тъкан, като се цели повдигане на жлезата (при налично увисване), премахване на излишната кожа (при силно изразена гинекомастия), позициониране на комплекса ареола-зърно и постигане на възможно най-добра симетрия и краен естетичен вид.

Съществуват редица опертивни техники в зависимост от степента на гинекомастията, кожния излишък, предпочитанията на хирурга и на пациента. Всяка от техниките има своите предимства и недостатъци, като респективно оставя съответните белези по кожата на гърдите. Най- щадяща и оставяща най-малко белези, когато е показана, е интервенцията, при която през минимален разрез около ареолата се премахва излишната жлезна тъкан и допълнително се коригира контура на гръдната област посредством липосукция (фигура 1).

Фигура 1

Фигура 2

• Следоперативен период

В зависимост от степента на гинекомастията, избраната опертивна техника, индивидуалните особености на пациента и хода на интервенцията следпертивният период протична различно, но обикновено е лесно поносим за пациентите. Ако по време на операцията е бил поставен дрен, то той се сваля обичайно на следващия ден и по-рядко на втория или последващите дни. Поставя се компресивно бельо тип потник или ластичен колан, които се носят между 3 и 6 седмици в зависимост от горепосочените фактори. Въздържането от прекомерна физическа активност (тренировки) е строго индивидуално, но е от порядъка на около 3-4 седмици. Конците, ако са използвани такива, изискващи премахване, се свалят на около 10-12-и ден след интервенцията. Пациентът идва на контролни прегледи на 1, на 6 и на 12 месеца след операцията, като и тук преценката за допълнителни контролни прегледи е индивидуална.

• Възможни усложнения и рискове

Най-честото усложнение след операция по повод на гинекомастия е хематомът (насъбиране на кръв), който понякога налага допълнителни намеси и лечение. Други възможни усложнения, някои от които твърде редки, са поява на синини, инфекция, неравности, загиване (некроза) на част от или на цялата ареола, асиметрия, груби белези, както и оставяне на твърде много жлезна тъкан, което може да доведе до „рецидив“, т.е. повторна поява на проблема, макар и в по-лека форма.

Като цяло, оперативната интервенция при гинекомастия е леко поносима за пациентите, като възстановяването след нея е сравнително бързо.

В заключение, следва да се отбележи, че макар и най-често само естетичен проблем, който е решим като такъв, гинекомастията може да е проява на редица сериозни заболявания, които следва да бъдат изключени. „Златен стандарт“ в лечението на гинекомастията е оперативното лечение.

Използвана литература:

1. Lista F, Ahmad J. Gynecomastia. In: Spear SL, Willey SC, Robb GL et al, eds. Surgery of the breast: principles and art. 3rd edition. Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia, PA 2011:1205-10.
2. Cordova A, Moschella F. Algorithm for clinical evaluation and surgical treatment of gynaecomastia. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008;61(1):41-9.
3. Yordanov Y, Lasso JM, Shef A. Combined surgical treatment of gynecomastia. Acta Medica Bulgarica 2015; 42(1):43-8.
4. Babigian A, Silverman RT. Management of gynecomastia due to use of anabolic steroids in bodybuilders. Plast Reconstr Surg 2001;107(1):240-2.
5. Yordanov YP, Shef A, Hristoskova R, et al. Eur J Plast Surg 2016; 39: 387. doi:10.1007/s00238-016-1199-1.